Jak przejść przez menopauzę łagodnie?

Menopauza kojarzy się raczej z kobietami dojrzałymi po 50-tce. Jednak ostatnio coraz częściej słyszymy też o czterdziestoparolatkach po menopauzie. Czy współczesne pokolenie kobiet kończy miesiączkować w młodszym wieku? Czy po prostu wcześniej nie mówiło się o tym głośno i dlatego o tym nie wiedzieliśmy?

lek. med. Mariusz Łukaszuk: Nie znamy dokładnych statystyk, jak to wyglądało 50 lat temu. Ale dzisiaj sobie przeglądałem dane odnośnie długości życia na początku zeszłego wieku i muszę powiedzieć, że średnia długość życia była dramatycznie krótsza – w granicach 35 lat (liczona na podstawie ksiąg parafialnych w Krakowie). Mnóstwo kobiet tak naprawdę nie dożywało tego okresu menopauzy. Na pewno jest to jedna z przyczyn, dlaczego w dzisiejszych czasach wydaje się nam, że ostatnia miesiączka może przychodzić wcześniej niż kiedyś. Jednak jeśli porównamy liczby, to średni czas pojawienia się menopauzy jest zbliżony – około 51. roku życia w Polsce. 50-tka to taki okres graniczny. Jeśli chodzi o wcześniejsze pojawienie się menopauzy, to tutaj można wymienić kilka powodów, dlaczego tak jest. Może to być np. przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników (przedwczesna niewydolność jajników). To dotyczy sytuacji, kiedy ostatnia miesiączka pojawiła się u kobiety przed 40. rokiem życia. Przyczyną może być np. zespół łamliwego chromosomu X, która znacznie zwiększa ryzyko przedwczesnej menopauzy.

Czy to oznacza, że można wykonać badania genetyczne, żeby się dowiedzieć, czy menopauza pojawi się przedwcześnie?

Nie do końca. Ta choroba dotyczy ok.1% kobiet przed 40. rokiem życia i 0.1% pań przed 20. rokiem życia, bo pacjentki z zespołem Turnera mogą albo w ogóle nie miesiączkować albo miesiączkują tylko przez chwilę. Przypomnę, że jeśli ostatnia miesiączka występuje przed 40. rokiem życia, mówimy o przedwczesnej niewydolności jajników, która skutkuje przedwczesną menopauzą. Pomiędzy 40. a 45. rokiem życia to wczesna menopauza. Standardowa menopauza 45-55 lat, a późna – po 55. roku życia.

Jakie są przyczyny wczesnej menopauzy? Czyli tej w wieku 40-45 lat.

Tych przyczyn jest dużo. Każda kobieta ma inną genetykę, więc to też wpływa. Operacje ginekologiczne przyspieszają menopauzę (np. usunięcie jajników), a także chemio- lub radioterapią z powodu innych nowotworów. Czynniki środowiskowe również oddziałują na nasz układ hormonalny. Proszę też pamiętać, że dzietność w naszej kulturze w tej chwili znacznie spada. Ogólnie uważa się, że jeśli ktoś rodził, to czas pojawienia się menopauzy opóźnia się w granicach roku. Jeśli pacjentki mają więcej ciąż, ostatnia miesiączka prawdopodobnie przesunie się o pewien czas. Obecnie wiele pań albo w ogóle rezygnuje z koncepcji, albo decyduje się na późniejsze ciąże. Późniejsze zachodzenie w ciążę częściej wiążę się ze stosowaniem technik wspomaganego rozrodu. A to zwiększa szanse na to, że ostatnia miesiączka pojawi się wcześniej. Palenie tytoniu także jest czynnikiem, który przyśpiesza pojawienie się ostatniej miesiączki.

In vitro przyspiesza menopauzę?

Podczas przygotowania do zapłodnienia in vitro następuje stymulacja pęcherzyków antralnych w jajnikach. Jeśli tych prób stymulacji jest wiele, rezerwa jajnikowa może “zużywać się” szybciej. Czyli menopauza może pojawić się trochę wcześniej. Jednak chciałbym podkreślić, że czynniki środowiskowe, które często bagatelizujemy, mają bardzo duże znaczenie i dotyczą dużo większej ilości kobiet niż zapłodnienie in vitro.

O jakie konkretnie czynniki środowiskowe chodzi i co możemy zrobić, żeby wydłużyć okres miesiączkowania?

Chodzi przede wszystkim o toksyny, których jest pełno w naszym codziennym życiu. Ostatnio pojawia się dużo prac naukowych o wpływie tzw. dysruptorów endokrynologicznych (skrót EDC, z ang. endocrine disruptor chemicals/compounds – red.), które uszkadzają gonady. Główne niebezpieczeństwo pod tym względem stwarzają substancje dodawane do plastików, które powodują ich plastyczność, czyli np. bisfenol A (BPA) i różne jego rodzaje.

Do dysruptorów endokrynologicznych można także zaliczyć substancje, które stosowane są w ochronie roślin, czyli pestycydy i substancje typu glifosat. Mogą mieć one podobną budowę do estradiolu, może zaburzać prawidłowe funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-jajnik. 

Kolejna niekorzystna dla zdrowia hormonalnego rzecz to dieta bogata w węglowodany, bo będzie zwiększać insulinooporność, a przy insulinooporności zaburza się także praca jajników, zwłaszcza u pacjentek z PCOS (zespół policystycznych jajników). Zatem jeśli chcemy obniżyć ryzyko wcześniejszej menopauzy, należy zadbać także o dietę. Ja osobiście uważam, że dieta śródziemnomorska jest optymalna. Dieta powinna być urozmaicona, bogata w kwasy Omega-3 (tych kwasów powinno być więcej niż Omega-6) i antyoksydanty. To daje szansę na to, że okres miesiączkowania troszeczkę się wydłuży.

Czy można wydłużyć okres miesiączkowania do 70.- 80. roku życia?

Ilość przyszłych komórek jajowych u kobiety kształtuje się w okresie jej życia płodowego. Czyli kiedy malutka dziewczynka znajduje się w łonie matki, ma ok. 2 mln komórek, z których później mogą powstać komórki jajowe. Po porodzie ilość tych komórek spada do ok. 400 tysięcy. I z każdym kolejnym dniem tych komórek ubywa. A więc ilość komórek, które dziewczynka ma na samym początku swojego życia tak naprawdę warunkuje jak długo będzie miesiączkować. Innymi słowy, jeśli przyszła mama dobrze się odżywiała w ciąży i miała jak najmniejszy kontakt z wspomnianymi już dysruptorami endokrynologicznymi, to jest większa szansa na prawidłową funkcję jajników jej córki i większą ilość komórek w jajnikach, z których później wyłonią się dojrzałe komórki jajowe, a także na późniejszą menopauzę. Czyli to programowanie wewnątrzłonowe jest także bardzo istotne, choć nie oznacza, że utrzymamy miesiączkę do tak późnych lat życia.

Czy wymienione czynniki środowiskowe – dieta, unikanie toksyn i dysruptorów endokrynologicznych – pomoże także przejść przez samą menopauzę łagodniej?

Tak, choć najpewniejszym sposobem, który zabezpieczy przed uciążliwymi objawami menopauzy są estrogeny. I jest to najlepsze leczenie. Jeśli nie chcemy stosować estrogenów (choć uważam, że przy braku przeciwwskazań naprawdę warto), to możemy się wspomóc suplementacją antyoksydantami i nienasyconymi kwasami tłuszczowymi (np. Omega-3), a także koniecznie witaminą D3. Proszę też pamiętać, że jeśli przybieramy na wadze (co często zdarza się w okresie okołomenopauzalnym), to dawkę witaminy D3 trzeba odpowiednio zwiększyć. Mamy również całą gamę preparatów pochodzenia roślinnego, które w pewnym stopniu łagodzą objawy menopauzy. Dodatkowo warto unikać ostrego jedzenia, pić mniej kawy, zadbać o prawidłowy sen. Uprawianie jogi i medytacje także mają udowodniony naukowo wpływ na łagodzenie objawów menopauzy. Z tym że kobietom ok. 50. roku życia ciężko jest zadbać o siebie ze względu na natłok obowiązków rodzinnych i zawodowych. Oczywiście wiele tutaj też zależy od tego, kiedy pacjentka zaszła w ciążę. Jeśli zdecydowała się na dziecko później, mając np. 45 lat, to w okresie menopauzy może mieć dziecko w wieku przedszkolnym, które będzie potrzebowało dużo uwagi od mamy, czasem nie tylko w dzień. W takich warunkach może być ciężko zadbać o sen, dietę i relaks. Ale warto starać się to robić, dbać o siebie holistycznie. Proszę też pamiętać, że już po 40. roku życia możemy mówić o okresie perimenopauzalnym.

Co to oznacza w praktyce?

W tym wieku już mogą pojawiać się zaburzenia w funkcjonowaniu jajników. Pojawia się zmienność cykli menstruacyjnych. Mogą one najpierw się skracać, a później się wydłużają. Kilka cykli w roku może w ogóle „wypaść”. Dodatkowo mamy zmniejszoną ilość estrogenów, w związku z czym zaczynają gorzej funkcjonować neurotransmitery. Praktycznie każda komórka naszego ciała ma receptory estrogenowe. Kiedy ilość estrogenów spada, to odbija się na całym organizmie. Po 40. roku życia obserwujemy raz wysoki, raz niski poziom hormonu FSH, niski poziom hormonu AMH, który mówi o rezerwie jajnikowej, w USG także najczęściej widzimy zmniejszoną ilość pęcherzyków antralnych. Od roku do trzech lat przed ostatnią miesiączką pojawiają się objawy naczynioruchowe (uderzenia gorąca, nocne poty, kołatanie serca). Są to najbardziej doskwierające pacjentkom objawy. Warto jednak uświadomić sobie, że te objawy uzewnętrzniają się dopiero po jakimś czasie od zmian wewnątrz organizmu.

A jakie jeszcze objawy mogą sugerować, że zbliża się menopauza?

Często pacjentki nie zwracają uwagi na te objawy, ale w związku z obniżeniem ilości estrogenów może to być np. sucha skóra, obniżenie libido, bóle głowy, suchość spojówek, zaburzenia snu. Pacjentki mają trudności z zasypianiem, budzą się w nocy lub rano wstają niewypoczęte.

Czy przyjmowanie estrogenów pomaga pozbyć się tych wszystkich objawów?

Na pewno redukuje ich uciążliwość i w większości wypadków całkowicie zabezpiecza. Natomiast u części pacjentek musimy wdrożyć jeszcze np. technologie z medycyny estetycznej, które poprawią jakość skóry, czy preparaty antyandrogenowe, które poprawią jakość włosów. Ale suplementacja też jest bardzo ważna. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe mają dobroczynne działanie chociażby na jakość skóry, paznokci.

Mówiąc o estrogenach, Pan Doktor ma na myśli hormonalną terapię zastępczą czy może też dostępne na rynku preparaty zawierające izoflawony?

W teorii izoflawony mają budowę podobną do estrogenów i działają także w sposób podobny. W praktyce jednak nie mamy solidnych badań, które by potwierdzały skuteczność preparatów z izoflawonami z soi i czerwonej koniczyny. Izoflawony w większości są wytwarzane z soi, a stosowanie substancji sojowych aż w takich ilościach nie jest zalecane. Ich skuteczność także wydaje się być nieznacznie wyższa niż placebo. A placebo też u pewnych pacjentek jak najbardziej działa. Na rynku znajdzie się kilka preparatów, które rzeczywiście mają stosowne badania, ale tak czy inaczej one nie będą działały tak efektywnie, jak estrogeny.

W którym momencie najlepiej jest włączyć terapię estrogenami?

W tej chwili zalecane jest rozpoczęcie hormonalnej terapii zastępczej dużo wcześniej niż kiedyś. Czyli nie w momencie, kiedy już pojawiają się uderzenia gorąca, tylko średnio w okolicy 45. roku życia. Oczywiście trzeba zrobić stosowne badania hormonalne wspólnie z lekarzem prowadzącym. Takie wcześniejsze włączenie terapii hormonalnej pozwala nam nie tylko złagodzić objawy menopauzy, ale i obniżyć ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego (czyli zredukować ryzyko zawałów serca i udarów, które dość często zdarzają się u kobiet po menopauzie). Pomaga także zmniejszyć objawy zespołu zmęczenia, mgły mózgowej, wspomaga dobry nastrój i zmniejsza ryzyko depresji oraz osteoporozy.

Czy stosowanie hormonalnej terapii zastępczej jest bezpieczne?

W okolicy roku 2000. pojawiło się takie badanie naukowe WHI (Women’s Health Initiative), po którym wszyscy przestali stosować hormony. To wynikało z tego, że dziennikarze zaczęli publikować nie do końca opracowane dane, z których rzekomo wynikało, że hormonalna terapia zastępcza zwiększa ryzyko raka piersi i udarów mózgu.

Rzeczywiście, wiele kobiet boi się terapii hormonalnej ze względu na to, że nowotwory piersi często są estrogenozależne. A więc przyjmowanie estrogenów może się kojarzyć z rakiem. Niesłusznie?

W tej chwili już wiemy, że badanie naukowe WHI było źle przeprowadzone. Amerykanie podawali nie naturalne estrogeny, tylko skoniugowane końskie estrogeny, i robili to ad hoc. Czyli np. pacjentka 20 lat po menopauzie otrzymała hormony, po których wystąpił udar mózgu lub śmierć. Badanie to nie było do końca przemyślane, a dane nie zostały przeanalizowane dokładnie, tylko od razu w mediach rozpowszechnił się zero-jedynkowy komunikat, że hormonalna terapia zastępcza równa się rak piersi, albo zawał, albo udar. Wszyscy się wystraszyli. Ale obecnie wszystkie dane zostały przeliczone i poprzednie wnioski okazały się nieprawdziwe. M.in. okazało się, że jeśli pacjentki po usunięciu jajników zaczynają stosować hormonalną terapię zastępczą, to ryzyko raka piersi jest niższe niż standardowo. Jeśli włączamy naturalny progesteron, to ryzyko w ciągu 5 lat stosowania terapii hormonalnej nie wzrasta. Po 5 latach, jeśli chodzi o raka piersi, wzrasta nieznacznie, na pewno mniej niż w przypadku pacjentek, które palą papierosy. Trzeba podejść do tego racjonalnie i zaufać najnowszym publikacjom, które mówią o tym, że tak bardzo nie hodujemy nowotworów, przyjmując estrogeny w okresie okołomenopauzalnym, jak nam wydawało się wcześniej.

Czy rozpoczynając hormonalną terapię zastępczą przed menopauzą, musimy kontynuować ją aż do końca życia?

Kiedyś było takie zalecenie, że estrogeny przyjmuje się tylko przez 5 lat i koniec. Teraz nie jest powiedziane, kiedy pacjentka ma skończyć tę hormonalną terapię zastępczą. Oczywiście po 5 latach musi być pacjentka poinformowana, że jeśli chodzi o raka piersi, to może być nieznacznie zwiększone to ryzyko (choć wcale nie musi). Mam taką pacjentkę, która ma 82 lata i która od 1987 roku stosuje hormonalną terapię zastępczą. Pani stwierdziła że będzie stosowała ją do końca życia ze względu na to, że, cytuję, “ona nie chce się zachowywać, jak jej koleżanki, z którymi nie można się dogadać”. Jeśli chodzi o długość terapii hormonalnej, to 5 lat zazwyczaj wystarcza, żeby przejść przez okres objawów naczynioruchowych. Jednak są i pacjentki, które potrzebują dłuższej terapii hormonalnej, i wtedy ją wydłużają.

Choć chciałbym zwrócić uwagę kobiet na jeszcze jedną rzecz. Często mówimy o tym, co pacjentki odczuwają, ale dużo mniej o zmianach, które zachodzą w ich organizmach, a tego nie widać gołym okiem. Kiedy w organizmie jest za mało estrogenów, przyspiesza osteoporoza. Terapia hormonalna ma jak najbardziej udowodniony naukowo protekcyjny wpływ na kości. Dużo osób w wieku późniejszym doświadcza złamań kości, często są to złamania kości udowej, po którym pacjentkom jest bardzo ciężko wrócić do zdrowia. Terapia hormonalna ma także działanie kardioprotekcyjne. Estrogeny powodują poprawę przepływu krwi nie tylko w naczyniach, ale i w mikrokrążeniu serca. Jeżeli włączamy hormonalną terapię zastępczą wcześniej, wolniej tworzą nam się blaszki miażdżycowe. Zmniejsza się także ryzyko otyłości centralnej. Po menopauzie rozkład tkanki tłuszczowej całkowicie się zmienia, u kobiet często pojawia się tzw. “oponka”. Tłuszcz generuje nam tak naprawdę stan zapalny, co nasila pojawienie się blaszek miażdżycowych. Estradiol zaś ma ogólne działanie przeciwzapalne na organizm.

A w sytuacji, gdy menopauza już nastąpiła – czy są jakieś problemy zdrowotne, które mogą nieprzyjemnie zaskoczyć kobietę?

Niestety tak. Po okresie menopauzy coraz bardziej nasilają się procesy, które zaczynają się wcześniej – przed ostatnią miesiączką. Organizm odczuwa coraz większy deficyt estrogenów. Oprócz tego, że skóra robi się sucha, nasilają się objawy ze strony okolic urogenitalnych. Pojawia się tzw. częstomocz, czyli częsta konieczność oddawania moczu nie wynikająca z jego zalegania. Chodzi o częste parcie na pęcherz, które przeszkadza funkcjonować normalnie. W nocy taka pacjentka także może często się budzić, żeby oddać mocz. Oczywiście może to być związane z chorobami serca, ale też funkcjonuje jako osobny objaw pomenopauzalny. Oczywiście kolejna rzecz to suchość pochwy i okolicy cewki moczowej, co bardzo przeszkadza nie tylko przy współżyciu. Często pacjentki skarżą się na suchość, świąd, pieczenie i z tego względu bardzo się niepokoją. W tej sytuacji częściej mogą się też pojawiać infekcje intymne. To wszystko jest związane z brakiem estrogenów. Receptory dla nich są wszędzie, a szczególnie dużo ich jest w okolicy cewki moczowej. Po menopauzie, kiedy ta śluzówka nie jest stymulowana przez estrogeny, dochodzi do jej ścieńczenia i bakterie probiotyczne nie mają warunków do rozmnażania się. W efekcie spada różnorodność mikrobioty pochwy i pojawiają się wspomniane infekcje intymne.

Czy można jakoś wspomóc okolicę urogenitalną, oprócz stosowania hormonalnej terapii zastępczej?

Jeśli pacjentka nie chce lub nie może przyjmować systemowej terapii hormonalnej, możemy miejscowo podawać preparaty z estradiolem, estriolem lub dehydroepiandrosteronem w globulkach albo w kremach. Jednak lepiej jest zacząć to robić trochę wcześniej niż po menopauzie. Pomocny będzie także kwas hialuronowy oraz różne technologie oparte na energii. Najbardziej przebadana technologia to laseroterapia, czyli np. zabieg Mona Lisa Touch, radiofrekwencja, skoncentrowane ultradźwięki (HIFU). To jest jedno postępowanie. A drugi rodzaj jest bardziej zabiegowy – np. mezoterapia pochwy preparatami z kwasem hialuronowym, zabiegi z osoczem bogatopłytkowym albo z tzw. nano fatem (substancjami, które uzyskujemy po pobraniu pewnej ilości tłuszczu, próbujemy wyizolować z niego jak najwięcej komórek macierzystych). 

A czy są jakieś sposoby na obniżone libido po menopauzie?

Jest to bardzo częsty objaw zgłaszany przez pacjentki. Po menopauzie także spada intensywność doznań podczas współżycia. Naprawić sytuacje mogą same estrogeny, czyli hormonalna terapia zastępcza. U części pacjentek stosujemy też dehydroepiandrosteron i testosteron, co dodatkowo bardzo wpływa na poprawę jakości skóry i libido. Z tym, że przy takiej terapii może pojawiać się trądzik i w tym przypadku pacjentki nie do końca są zadowolone. Bardzo ważnym aspektem jest terapia kognitywno-behawioralna, która może również poprawić libido i zredukować inne objawy menopauzy. Reasumując – hormonalna terapia zastępcza jest takim panaceum, choć oczywiście nie dla każdego, bo np. przy nowotworach hormonalnozależnych lub predyspozycjach do chorób zakrzepowo-zatorowych nie możemy jej zastosować. W każdym razie warto skonsultować tę kwestię ze swoim lekarzem ginekologiem.