Gluten – jak rozpoznać, czy nam przypadkiem nie szkodzi?

Dieta bezglutenowa jest modna, szczególnie w dużych miastach. W 2012 roku amerykański tygodnik “Time” uznał ją za jeden z najpopularniejszych trendów odżywiania. Glutenu zaczyna unikać coraz więcej ludzi na całym świecie. Pojawia się też coraz więcej głosów krytycznych mówiących, że “no gluten” to czysty marketing. Lekarze i eksperci żywieniowi często twierdzą, że mąki pszennej powinny unikać tylko osoby, które mają zdiagnozowaną celiakię. Jest to rzadka choroba autoimmunologiczna, która sprawia, że nie tolerujemy glutenu. Inni czasem przekonują, że gluten to żadna trucizna, tylko zwykłe białko roślinne zawarte w pszenicy i jej odmianach. A przy okazji – jest nawet korzystne, bo sprawia, że ciasto jest elastyczne, a pieczywo miękkie. 

O tym, czy gluten zagraża naszemu zdrowiu, porozmawialiśmy z lekarzem, specjalistą chorób wewnętrznych Ewą Jakubowską, która bada zależności pomiędzy dietą a chorobami przewlekłymi i autoimmunologicznymi. Prowadzi bloga gdyjedzenieszkodzi.pl, jest autorką e-booków m.in. “Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”,  “Przewód pokarmowy i odporność”, “Jak dobrze prowadzić dietę bezglutenową”.

O glutenie specjaliści medycyny funkcjonalnej mówią, że jest niezdrowy. Lekarze w przychodniach (interniści, endokrynolodzy, gastrolodzy) często mówią, że nie ma badań, które potwierdzają korzyści diety bezglutenowej. Jak jest z tym glutenem? 

Ewa Jakubowska: Niestety odpowiedź na to pytanie nie jest tak prosta, jak byśmy chcieli. Na pewno gluten szkodzi osobom z celiakią, alergią na pszenicę i nieceliakalną nadwrażliwością na gluten. Według dostępnych danych na celiakię choruje około 1% ludzi, na alergię na pszenicę – 0,1%, ale na nieceliakalna nadwrażliwość na gluten, w zależności od źródła, od 6 do 10% ludzi na całym świecie. Wychodzi więc na to, że statystycznie gluten może być problematyczny dla nawet co 10-tej osoby. Profesor Alessio Fasano* wykazał, że gluten otwiera połączenia ścisłe w barierze jelitowej u wszystkich, nawet u osób zdrowych. To oznacza, że narusza jej szczelność. W zależności od osoby różni się jednak czas trwania tego zaburzenia. Najdłuższy jest u osób z celiakią, najkrótszy u osób zdrowych. Nie do końca wiadomo, jakie jest znaczenie tego zjawiska dla osób zdrowych. Problemem jest natomiast wykazanie, który pacjent może odnieść korzyść z diety bezglutenowej. Stąd rzeczywiście niektórzy specjaliści posługują się dietą eliminującą gluten, oczywiście po wcześniejszym wykluczeniu celiakii i alergii na pszenicę. Chcą obserwować, co się zmienia w samopoczuciu pacjentów czy wynikach badań. Na tej podstawie oceniają, czy to gluten jest czynnikiem wyzwalającym chorobę i źródłem stanu zapalnego.

Czy jeśli nie mamy stwierdzonej nietolerancji na gluten, to oznacza, że możemy spokojnie spożywać pszenicę?

Nietolerancja to każda nieprawidłowa reakcja niezależnie od reakcji immunologicznej. Pojęcie alergia jest dużo węższe niż nietolerancja. Alergia to reakcja nadwrażliwości natychmiastowej, często z udziałem przeciwciał IgE (jak alergia na orzeszki ziemne). Celiakia to choroba autoimmunologiczna. Żeby uznać, że możemy bezpiecznie spożywać pszenicę czy inne zboża zawierające gluten (jak żyto czy jęczmień), powinniśmy wykluczyć wszystkie 3 schorzenia – celiakię, alergię na pszenicę i nieceliakalną nadwrażliwość na gluten. Ostatnia występuje najczęściej.

Jeśli więc pyta Pani o nietolerancję glutenu, odpowiedź powinna brzmieć: prawdopodobnie tak. Piszę prawdopodobnie, ponieważ wciąż wiele przypadków chorób glutenozależnych pozostaje nierozpoznanych. W przypadku celiakii mówi się nawet, że pacjenci z rozpoznaną chorobą stanowią wierzchołek góry lodowej. Tylko 1 na 8 osób wie o swojej chorobie. Szerokie spektrum objawów chorób zależnych od glutenu powoduje, że często trudno jest wysnuć takie podejrzenie. A to od tego rozpoczyna się jakakolwiek diagnostyka. Jeśli ktoś jednak cierpi na jakieś przewlekłe dolegliwości lub choroby bez ustalonej przyczyny, być może warto pójść tropem chorób glutenozależnych.

Czy zwykły człowiek może odróżnić objawy tych 3 chorób u siebie? Czy konieczne są specjalistyczne badania? 

Niestety wszystkie formy nieprawidłowej reakcji na gluten mogą być trudne do rozróżnienia bez specjalistycznych badań. Ale i badania czasami nie dają jednoznacznej odpowiedzi. Posługujemy się badaniami serologicznymi. Polegają one na wykazaniu obecności przeciwciał produkowanych przez organizm przeciwko elementom glutenu (jak w alergii na pszenicę) albo własnych tkanek (jak w celiakii) oraz gastroskopią z pobraniem kilku wycinków z różnych miejsc dwunastnicy. To ostatnie badanie służy wykazaniu zmian typowych dla celiakii: zaniku kosmków jelitowych, przerostu krypt i zwiększenia ilości limfocytów śródnabłonkowych. Najwięcej problemów mamy ze stwierdzeniem nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. W tej chorobie nie ma markera, który potwierdzałby chorobę w sposób jednoznaczny. Dlatego w tym wypadku często wykorzystujemy samą dietę bezglutenową i jej ewentualne efekty jako narzędzie pomocne w postawieniu diagnozy. 

Jakie mogą być objawy tego, że gluten lub pszenica nam szkodzi? Czy dotyczą tylko układu trawiennego?

Rzeczywiście najbardziej typowe objawy są związane z przewodem pokarmowym. Często dotyczą pacjentów z rozpoznaniem zespołu jelita drażliwego. Jednak lekarze czy badacze zajmujący się chorobami glutenozależnymi obserwują, że objawy ze strony przewodu pokarmowego występują coraz rzadziej. Częściej mogą to być objawy złego wchłaniania: niedokrwistość z niedoboru żelaza, osteoporoza czy zahamowanie wzrostu, objawy neurologiczne, psychiatryczne, skórne czy zaburzenia płodności.

Przy jakich chorobach najczęściej występują reakcje na gluten lub pszenicę?

Spektrum chorób towarzyszących lub wikłających choroby glutenozależne jest bardzo szerokie. Mogą to być choroby autoimmunologiczne, np. choroba Hashimoto, autoimmunologiczne choroby wątroby, cukrzyca typu 1 czy choroby reumatyczne. Niektóre z nich stanowią oficjalne wskazanie do badań w kierunku celiakii. Rośnie jednak lista publikacji opisujących związek celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten z innymi chorobami, jak alergie czy zaburzenia hormonalne, choć brakuje wciąż na ten temat dużych badań. Mimo to warto tę zależność brać pod uwagę, nawet jeśli badania w kierunku celiakii niczego nie wykazują. Można znaleźć szereg opisów przypadku w bazie publikacji medycznych świadczących o skuteczności diety bezglutenowej u części pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, neurologicznymi, psychiatrycznymi czy chorobami skóry. 

Czy mając reakcję na gluten lub pszenicę nie powinniśmy ich spożywać już do końca życia czy może po jakimś czasie odstawienia można będzie wrócić do produktów z ich zawartością?

Na pewno rozpoznanie celiakii wymaga przestrzegania ścisłej diety bezglutenowej do końca życia. Nie ma natomiast jednoznaczej odpowiedzi w przypadku nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Aktualnie wydaje się, że jest to na tyle niejednorodna choroba, że sytuacja osób z tym problemem może być różna. Część z nich wymaga ścisłej diety bezglutenowej do końca życia. U części natomiast możliwe będzie w przyszłości ponowne wprowadzenie glutenu do diety. Być może zależy to od istnienia predyspozycji genetycznej w kierunku celiakii i takie osoby będą musiały przestrzegać diety bezglutenowej trwale. Możliwe też, że w tej grupie osób będzie część pacjentów z nierozpoznaną celiakią. U nich każda śladowa ilość glutenu w diecie będzie prowokować nawrót układowego stanu zapalnego.

Czy osoby, które w każdym posiłku zjadają dużo glutenu lub produktów z pszenicy, np. spożywają często bułki i makaron, przez to ryzykują zdrowiem? Czy warto dążyć do zmniejszenia ilości glutenu i pszenicy w jadłospisie, nawet jeśli nie mamy stwierdzonej reakcji na nie?

Myślę, że do pytania warto podejść nie tylko w kontekście ilości glutenu, ale też jego jakości. Biała mąka pszenna, której spożywamy zazwyczaj najwięcej, pozbawiona jest błonnika i witamin obecnych w mące z pełnego przemiału. Zawiera natomiast dużo prostych węglowodanów, które niekorzystnie wpływają na gospodarkę węglowodanową. Dlatego opisany sposób odżywiania plus niedobór błonnika i siedzący tryb życia mogą przyczyniać się do otyłości i zaburzeń metabolicznych. Ale problem ten może też wystąpić przy diecie bezglutenowej, jeśli swój jadłospis opieramy głównie na wysoko przetworzonych produktach, z dużym udziałem cukrów prostych i tłuszczów trans. Przy tym jemy też mało świeżych warzyw, owoców, roślin strączkowych, orzechów i pestek będących źródłem błonnika i mikroelementów ważnych dla zdrowia. Dlatego przestrzegam przed myśleniem, że bezglutenowy oznacza zdrowszy.

Jeśli jednak gluten nam nie szkodzi, warto sięgać po produkty zbożowe pełnoziarniste. Ale i ilość ma znaczenie, właśnie z powodu sporego udziału węglowodanów. Warto też wiedzieć, że wiele wysoko przetworzonych, paczkowanych produktów zawiera ukryty gluten (np. słodycze czy wędliny). To powoduje, że jemy go znacznie częściej, niż jesteśmy tego świadomi. Na podstawie odkrycia profesora Fasano wiemy, że gluten powoduje nieszczelność bariery jelitowej nawet u osób zdrowych. Jeśli więc spożywamy go praktycznie co chwilę (w posiłkach i przekąskach), bariera jelitowa nie ma szansy na regenerację. To może doprowadzić do przechodzenia antygenów pokarmowych czy fragmentów bakterii na drugą stronę bariery, pobudzania układu immunologicznego i przewlekłego zapalenia. Warto więc brać pod uwagę i jakość glutenu w diecie, jak i jego ilość.

* Dr Alessio Fassano to światowej sławy gastroenterolog, pediatra, profesor wizytujący na wydziale medycznym Uniwersytetu Harvarda, założyciel Ośrodka Badań nad Celiakią w Massachusetts General Hospital w Bostonie – pierwszej placówki badawczo-leczniczej w USA, która się specjalizuje w celiakii, alergii na zboża i nadwrażliwości na gluten.