nikaLIVE: Jak przygotować się do ciąży?

Właściwe przygotowanie do ciąży jest bardzo ważne, jeśli chcemy zmniejszyć ryzyko komplikacji związanych z ciążą i zwiększyć prawdopodobieństwo tego, że dziecko będzie zdrowe. Natomiast w gabinetach lekarskich nie zawsze poświęca się temu tematowi wystarczająco uwagi. Dlatego poprosiliśmy o wskazówki – jak mądrze podejść do tego procesu – ginekologa, androloga, lekarza medycyny anti-ageing Mariusza Łukaszuka z kliniki Novique. Obejrzeć live można pod tym linkiem, natomiast poniżej przedstawiamy tekstową wersję rozmowy.

Czy przygotowując się do ciąży, musimy spełnić jakieś specjalne warunki, które wspomogą nas w tym procesie?  

Lek. med. Mariusz Łukaszuk: To pytanie postawiłbym trochę inaczej – jak należy przygotować się do ciąży w zależności od wieku? Inaczej spoglądamy na pacjentkę w wieku lat 20, a inaczej na pacjentkę w wieku 40 lat. Aktualnie zauważam tendencję późniejszego zachodzenia w ciążę. Ja, jako lekarz, raczej rekomenduję nie przekładanie tychże planów na tzw. „później”, gdyż wraz z upływem czasu staje się to po prostu trudniejsze dla kobiecego organizmu. 

W przypadku ciąży u dwudziestokilkuletniej kobiety raczej nie zalecałbym całego pakietu dodatkowych badań, natomiast wszystko zależy od wywiadu. Podczas pierwszej wizyty w naszej klinice zawsze skupiamy się na dokładnym wywiadzie i w zależności od uzyskanych odpowiedzi, możemy postępować zgodnie z potrzebami pacjentki. Jeśli pacjentka ma nadciśnienie, to inaczej będziemy ją przygotowywać do zajścia w ciążę niż przy braku jakichkolwiek zdrowotnych obciążeń. Z mojej strony pierwsza wizyta zawsze skupia się na wielu szczegółowych pytaniach dotyczących zdrowia pacjentki. Pytam o nadciśnienie, prawidłowe funkcjonowanie tarczycy, poziom hemoglobiny, aby wykluczyć ewentualną niedokrwistość. Badania, które zalecam, to, oczywiście, podstawowa morfologia, TSH i dodatkowo badania infekcyjne, aby ocenić, czy pacjentka była szczepiona lub przechodziła różyczkę, czy posiada przeciwciała w przypadku toksoplazmozy czy cytomegalii. 

Te wszystkie badania, o których Pan mówi, znajdują się w spisie badań obowiązkowych już w trakcie ciąży. Czy przed ciążą także warto je wykonać?

Z tego co pamiętam, przed 2010 rokiem Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników rekomendowało wykonywać te badania także przed ciążą. I to uważam za całkiem dobry pomysł. Jednak później oficjalne rekomendacje się zmieniły.

Coraz więcej osób odżywia się zdrowo, a mimo to, jak wskazują badania, niedobory pokarmowe wciąż się u nas pojawiają. Mogę one także rzutować na ogólny stan zdrowia. I w tej sytuacji kobieta może nie wiedzieć, że coś jej dolega, jeśli wykonuje tylko badanie morfologii krwi raz na jakiś czas. Czy wobec tego nie warto wykonać przed ciążą check-up’u całego organizmu, aby zminimalizować ryzyko tego, że w trakcie ciąży coś nas zaskoczy w sensie zdrowotnym? 

Powiem tak – zawsze istnieje szansa, że coś może wyskoczyć w sensie zdrowotnym. Jedyne, co możemy zrobić, to zmniejszyć ryzyko. Jeśli chodzi o wymienione przeze mnie wcześniej badania, uważam, że taki pakiet powinien być wystarczający. W przypadku insulinooporności na pewno warto pomyśleć o sprawdzeniu poziomu witaminy B12 oraz kwasu foliowego w organizmie, jeśli pacjentka stosuje metforminę. W przypadku metforminy wiemy, że jej przyjmowanie będzie zmniejszać zapasy witaminy B12, a jest to dość istotny mikroelement, w który powinniśmy być zabezpieczeni. Teraz jest moda na weganizm czy wegetarianizm, w tym przypadku również zalecałbym wykonanie badania na witaminę B12. 

A czy myśląc o ciąży, musimy założyć sobie jakiś okres przygotowawczy, przykładowo 3 miesiące czy pół roku? I czy będzie on się różnił w zależności od wieku kobiety? 

Jeśli mamy – przykładowo – 35 lat i więcej, w pierwszej kolejności zleciłbym ocenę rezerwy jajnikowej – badanie USG, które pokaże stan pęcherzyków antralnych w jajnikach. Im więcej wiemy o naszym stanie zdrowia, tym większa szansa na zajście w ciążę. Jeśli jednak mamy wątpliwości co do stanu pęcherzyków, wówczas zalecam sprawdzenie poziomu AMH we krwi, czyli poziomu hormonu antymullerowskiego – wtedy mamy całkowitą pewność, czy rezerwa jajnikowa jest prawidłowa, czy też nie. Gdy rezerwa jajnikowa jest niska, udajemy się do osób, które specjalizują się w tematach niepłodności. Nie musimy udawać się od razu do kliniki leczenia niepłodności. Może to być specjalista, który przyjmuje po prostu w gabinecie. I pod jego kontrolą musimy ocenić, czy następują u nas owulacje. Konsultacja specjalisty pomoże nam zwiększyć szanse na ciążę. 

Natomiast w przypadku bardzo młodych pacjentek, w wieku około 20 lat, wygaśnięcie czynność jajników zdarza się  bardzo rzadko. Jeśli wskazane wyżej badania będą  prawidłowe, wówczas dalsze postępowanie zależy ponownie od wywiadu. Jeśli, przykładowo, pacjentka jest genetycznie obarczona chorobami autoimmunologicznymi, znajduje się w grupie ryzyka w przypadku choroby Hashimoto (która jest teraz bardzo częsta), zalecam wówczas pakiet badań hormonalnych, a w szczególności kontrolę TSH. Wszystko uzależniam od indywidualnego wywiadu, bo przecież każda z pacjentek jest inna, tak jak każdy organizm funkcjonuje trochę inaczej. 

Załóżmy, że prowadzimy niekoniecznie zdrowy tryb życia, lubimy balować w weekendy itd., ale w pewnym momencie dochodzimy do wniosku, że chcemy mieć dziecko. Z jakim wyprzedzeniem powinnyśmy poprawić swoje nawyki, aby to pomogło nam zwiększyć szanse na prawidłowy rozwój ciąży i zdrowe dziecko? Czy istnieją takie ramy czasowe, które musimy uwzględnić?

Przyjąłbym tutaj okres 3 miesięcy ze względu na to, że niedojrzała komórka jajowa, która na początku jest w pęcherzyku primordialnym, następnie , potrzebuje tego czasu, by wyrosnąć do prawidłowej, dojrzałej komórki jajowej. W tych 3 „przygotowawczych” miesiącach zaleciłbym rezygnację z alkoholu, papierosów, a także innych używek. 

Pewnie dlatego większość rekomendacji w kwestii przyjmowania kwasu foliowego przed ciążą skupia się właśnie na tych 3 miesiącach (choć spotkałam się z tym, że w niektórych krajach, w zależności od zdania towarzystw naukowych, ten okres wydłuża się nawet do pół roku przed planowanym zajściem w ciążę). A więc przejdźmy do tematu suplementów w okresie starań o dziecko. Co i jak długo warto przyjmować? 

Jeżeli chodzi o rekomendację Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, to zalecane jest stosowanie kwasu foliowego i witaminy D3. Kwas foliowy w ilości 400 mikrogramów na dobę, a witaminę D3 – 2000 jednostek na dobę. Dodatkowo, mamy również zalecenia endokrynologiczne, które mówią o stosowaniu jodu w dawce 150 mikrogramów. Jeśli pacjentka jest w trakcie leczenia chorób tarczycy, to endokrynolog musi zadecydować, czy jod w tym momencie będzie wskazany, czy nie.  Na przykład w przypadku nadczynności tarczycy raczej staramy się nie stosować jodu. 

A jak to jest z kwasami Omega-3? One też występują w rekomendacjach Towarzystwa Ginekologów i Położników.

Kwasy Omega-3 zalecam stosować wszystkim, nie tylko w okresie okołociążowym. Każdy z nas powinien pewną dawkę tych mikroelementów stosować ze względu na to, że my, Polacy, niezbyt często sięgamy w naszej diecie po ryby czy owoce morza. Jeśli zjadamy ryby rzadziej niż 2 razy w tygodniu, wówczas dodatkowe przyjmowanie kwasów Omega-3 jest konieczne. Zabezpieczają one nasze funkcje poznawcze, działają neuroprotekcyjnie. Według mnie jest to taki „must have” dla organizmu.  

Wracając do tematu kwasu foliowego – mamy na rynku produkty zawierające różne postacie kwasu foliowego. Np. nieaktywną formę – którą dopiero nasz organizm musi zmetabolizować, i nie wiemy, jak szybko i czy dobrze sobie z tym poradzi. Istnieją także produkty z już aktywną formą kwasu foliowego, którą organizm może wykorzystać od razu. Jaką formę preparatu wybrać? 

Rekomendacje PTGiP mówią o tym, że nie ma konieczności stosowania aktywnych form kwasu foliowego. Natomiast ja osobiście mam troszeczkę inne zdanie. Wynika ono z tego, że około 50% naszej populacji ma jakiś rodzaj mutacji w genie MTHFR i ta część populacji może w mniejszym stopniu aktywować kwas, który dostarczamy. Z mojego punktu widzenia, wygodniej jest podać coś, co z pewnością zadziała, niż coś, co może zadziałać dopiero przy większych dawkach. Zatem ja zalecam metylowane formy kwasu foliowego.

Mam jeszcze pytanie odnośnie choliny. Pojawia się coraz więcej badań naukowych mówiących o tym, że cholina jest bardzo ważna w okresie ciąży, a przy okazji – że wiele osób ma niedobory tego składnika. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników nie umieściło choliny na liście rekomendacji. Czy jest zatem sens, aby suplementować cholinę jeszcze przed zajściem w ciążę, aby uzupełnić jej ewentualny niedobór? 

Dla mnie jest to jak najbardziej logiczne. Należy również pamiętać, że lista rekomendacji nieustannie ewoluuje, ale jest aktualizowana co jakiś czas – nie co miesiąc. Cholina jest podstawowym materiałem budulcowym błon komórkowych i poniekąd – naszego mózgowia. Przyjmowanie preparatu z choliną jest moim zdaniem bardzo pomocne przed ciążą, żeby w momencie koncepcji organizm był zabezpieczony w te wszystkie substancje.

Czy przyjmowanie choliny przez 3 miesiące przed zajściem w ciążę wystarczy, aby zapewnić organizmowi jej odpowiedni poziom? 

Według mnie, jak najbardziej tak. Te 3 miesiące są takim optymalnym czasem, by przygotować się do ciąży, natomiast jeśli zaczynamy planować ciążę i przygotowywać się do niej wcześniej – to jeszcze lepiej. Jeśli mamy plany koncepcyjne, warto też udać się na wizytę do ginekologa i zapytać, co możemy zrobić, żeby ta ciąża była optymalna. 

Czy są jeszcze jakieś działania, które możemy, oprócz powyższych, wdrożyć do przygotowań do ciąży? Może coś mniej oczywistego, a bardzo ważnego? 

Wszystko uzależniałbym od stanu zdrowia kobiety oraz wywiadu podczas pierwszej wizyty. W przypadku dolegliwości bólowych pleców i kręgosłupa, zawsze zalecam konsultację z fizjoterapeutą lub osteopatą. Należy sprawdzić, czy nie występują  nieprawidłowości, które będziemy w stanie jeszcze przed ciążą zniwelować. Przy późniejszym obciążeniu organizmu problemy te mogą się pogłębiać, także takie przygotowanie jest również wskazane. Tak jak wspomniałem wcześniej – jeśli pacjentka boryka się z problemami endokrynologicznymi, powinna pozostać w stałym kontakcie ze swoim lekarzem specjalistą. W razie problemów hematologicznych też zawsze naciskam na konsultację z hematologiem, który podpowie, jak w tym przypadku przygotować się do ciąży. Tak samo dzieje się z leczeniem kardiologicznym, w którym bardzo ważne jest odpowiednie dobranie leków na czas ciąży. Ta sama zasada dotyczy również neurologii. W przypadku pacjentek z padaczką zmiana leków również może być  konieczna. Rzecz ma się identycznie w przypadku psychiatrii – zaledwie kilka preparatów na rynku jest bezpiecznych dla zdrowia dziecka, zatem dopasowanie ich jeszcze przed ciążą jest absolutnym obowiązkiem. 

A jak to jest z wizytą u stomatologa? W Polsce jest ona rutynowo zalecana na etapie przygotowania do ciąży. Jednak z drugiej strony np. Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne podkreśla, że bezpieczne leczenie próchnicy jest możliwe na każdym etapie ciąży. Stąd moje pytanie – czy rzeczywiście musimy się spieszyć z wizytą u dentysty i zdążyć z nią jeszcze przed ciążą?

Oczywiście, że nie ma co się martwić, jeśli nie zdążymy. Na wizytę do stomatologa można wybrać się w każdym momencie ciąży, lecz prawdą jest, że wszelkie procedury lecznicze są po prostu łatwiejsze do przeprowadzenia jeszcze przed zajściem w ciążę. Przykładowo: leczenie kanałowe zdecydowanie rekomendowałbym przeprowadzić jeszcze przed ciążą. W trakcie mojej praktyki lekarskiej miałem pacjentkę, z którą nie mogliśmy znaleźć przyczyny wysokiego poziomu białych krwinek. Pacjentka w trakcie ciąży miała permanentnie podwyższony poziom CRP, czego przyczyną okazał się duży kamień na zębach i stan zapalny dziąseł. W momencie, gdy zęby zostały całkowicie oczyszczone stomatologicznie, a dziąsła wyleczone – poziom CRP spadł, a leukocyty wróciły do normy. Taka wizyta przed ciążą może być istotna. I problemem tu jest nie tyle próchnica, co choroby przyzębia. Mogą one korelować z powstawaniem stanów zapalnych, a w konsekwencji – utrudniać proces zajścia w ciążę. Istnieją publikacje naukowe, które udowadniają, iż choroby przyzębia korelują z występowaniem poronień. 

Nigdy nie połączyłabym kamienia nazębnego z problemami z zajściem w ciążę. Czy na coś jeszcze warto zwrócić uwagę na etapie przygotowań do ciąży?

Chciałbym jeszcze zwrócić uwagę na jedną rzecz – jestem z wykształcenia andrologiem, dlatego muszę podkreślić, że zachodzenie w ciążę dotyczy dwóch osób – o panów również trzeba dbać. Mężczyźni powinni przyjmować suplementację wedle wskazań swojego lekarza, ponieważ niedobory kwasu foliowego i witaminy B12, czy zaburzenia hormonalne mogą wpływać negatywnie na parametry nasienia. Osłabione nasienie może powodować problemy z zajściem w ciążę. Przewlekły stan zapalny w okolicach miednicy czy najądrzy też będą powodowały pogorszenie jakości nasienia. I znowu – stres oksydacyjny, który jest tak naprawdę wszędzie, ponieważ jesteśmy cały czas narażeni na stany zapalne. To będzie pogarszało parametry nasienia. Remedium na tego typu problemy może być przyjmowanie preparatów, chociażby zawierających antyoksydanty. 

Wizyta mężczyzny u androloga jest zalecana czy raczej powinna być obowiązkiem mężczyzny na etapie przygotowania do ciąży?

Jeśli w trakcie roku parze nie uda się zajść w ciążę, w tym momencie możemy zaczynać mówić o niepłodności. I tu przychodzi czas także na przebadanie mężczyzny. Jedną z najtrudniejszych rzeczy jest chyba wysłanie mężczyzny na badanie nasienia. Wiem, iż jest to mentalnie ciężkie do przeżycia dla części pacjentów, dlatego zwracam się tutaj do kobiet z prośbą o uspokojenie partnera, wytłumaczenie, że to nie jest takie straszne badanie. Jeśli takie badanie po roku starań o dziecko wskaże nieprawidłowości w parametrach nasienia, wówczas otaczamy pacjenta szerszą opieką i rozpoczynamy diagnozę, żeby wdrożyć odpowiednie leczenie. W przypadku wieku partnerek powyżej 35 lat, diagnostykę andrologiczną często rozpoczynamy już po 6 miesiącach starań.

Czyli taka wizyta u androloga nie jest potrzebna w celach profilaktycznych, zanim jeszcze wystąpią problemy z płodnością?  

Osobiście uważam, że nie ma takiej konieczności, ale to również będzie zależało od wieku partnera – w wieku 45 lat i później mężczyzna ma zwiększoną fragmentację DNA w plemnikach. Spotykając 45-letniego pacjenta starającego się o potomstwo, bez względu na wiek jego partnerki, zalecam wykonanie ogólnego badania nasienia, a także badania mierzącego fragmentację DNA w plemnikach. Zwiększony odsetek nieprawidłowo zbudowanych plemników bardzo koreluje z występowaniem poronień. Podwyższoną fragmentację plemników możemy, oczywiście, leczyć, dlatego w moim gabinecie zachęcam do wykonania takiego badania jak najszybciej. 

Pan doktor wspomniał trochę o suplementacji u mężczyzn. Czy możemy przyjąć, że zestaw składników dla kobiet będzie odpowiedni również dla panów, jeśli para stara się o dziecko? 

Jak najbardziej, choć dorzuciłbym jeszcze do tego zestawu większą ilość antyoksydantów, np. L-karnitynę czy koenzym Q10. 

Czyli mężczyźni mogą “podkradać” partnerkom suplementy dla kobiet planujących ciążę?

Oczywiście.j. Zachęcam do tego. Mają korzystne działanie zarówno na kobiecy, jak i męski organizm. Chciałbym jeszcze wspomnieć o regularności współżycia. Często przychodzą do mnie pacjenci, który mówią, że dostali zalecenia od lekarzy, by współżyć co drugi dzień. Ja uważam, że tak nie powinno być. Zbliżenie ma się odbywać wtedy, gdy obie strony tego chcą, a nie wtedy, kiedy z kalendarzyka wychodzi, że trzeba. Dodatkowo istnieje takie przeświadczenie sprzed lat, że współżycie co drugi dzień zapewnia lepsze parametry nasienia. I tutaj, bazując na wiedzy pozyskanej z badań naukowych, mogę powiedzieć, że parametry nasienia, jeśli chodzi o jakość plemników, są dużo lepsze przy regularnym, jak najczęstszym współżyciu. Badania, w których 

nasienie było pobrane po godzinie, półtorej, czterech od poprzedniego pobrania, pokazują, że parametry są kolejno coraz lepsze. Dlatego zachęcam, by pary nie zmuszały siebie, by działać “już teraz”. Nie trzeba dzwonić do mężą, który jest gdzieś w trasie, że musi się spieszyć do domu, bo akurat jest najlepszy moment. Trzeba współżyć wtedy, kiedy jest ochota i możliwość obydwojga partnerów, żeby to nie było “mechaniczne”. 

Nie wspomniałem również, iż warto zadbać o prawidłową masę ciała, dzięki czemu możemy znacznie zredukować ryzyko wystąpienia powikłań w trakcie ciąży.