nikaLIVE: Kwas foliowy – dlaczego jest tak ważny dla kobiet?

Kwas foliowy jest rutynowo zalecany kobietom planującym powiększenie rodziny i tym, które już są w ciąży. Jednak świadomość przyszłych mam co do tego, że nie każdy suplement czy nawet lek z kwasem foliowym może się u nich przyswoić ze względu na predyspozycje genetyczne człowieka, jest wciąż niska. O tym, jaki kwas foliowy wybrać z myślą o ciąży (i nie tylko), rozmawialiśmy w nikaLIVE’ie na Instagramie z dr. n. med. Maciejem Sochą, lekarzem specjalistą położnictwa i ginekologii, andrologiem klinicznym, ginekologiem onkologicznym i perinatologiem. Obejrzeć i posłuchać nagrania można pod tym linkiem.

Poniżej przedstawiamy wersję tekstową tej rozmowy.

Zazwyczaj kobiety zaczynają myśleć o kwasie foliowym w kontekście ciąży. Dlaczego jest aż tak bardzo istotny w tym okresie?

Jest to jeden z moich ulubionych tematów, ponieważ kwas foliowy jest jedną z niewielu substancji, które dla nas, ginekologów-położników pełnią prawie że magiczną funkcję. Zacznijmy może od takiej najprostszej rzeczy. Otóż kwas foliowy pomaga zapobiegać otwartym wadom cewy nerwowej. Wiem, że to mocno wyświechtany temat, wszystkim się wydaje, że już dużo zostało o tym, powiedziane, wszyscy wiedzą, że kwas foliowy należy przyjmować. Jednak jest duże “ale”, które przypomina nam o tym, że suplementacja kwasem foliowym w odpowiedniej dawce jest ekstremalnie ważna. Postęp medycyny spowodował, że ostatnio coraz częściej słyszymy o otwartych wadach cewy nerwowej, o przepuklinie mózgowej, oponowej, oponowo-rdzeniowej. To wszystko są wady, którym można zapobiegać. Możemy zmniejszyć ich odsetek.

Z kwasem foliowym sytuacja jest przedziwna, ponieważ w momencie, kiedy pacjentka dowiaduje się o tym, że jest w ciąży, to jest już mocno za późno. Bo cewa nerwowa to na początku taka charakterystyczna miseczka albo rynna, jeśli byśmy spróbowali ją sobie wyobrazić. Zanim domknie się w rurę, czyli właśnie w cewę nerwową, to potrzebuje kwasu foliowego. Cewa nerwowa zamyka się około 6.-7. tygodnia ciąży – właśnie w tym czasie, kiedy kobiety najczęściej dowiadują się, że są w ciąży. To co postulujemy my, ginekolodzy-położnicy, to co zaleca Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników i właściwie większość organizacji na świecie –  pacjentka powinna pomyśleć o suplementacji kwasem foliowym na +/- 3 miesiące przed zajściem w ciążę. Jeżeli chcielibyśmy tak spontanicznie, romantycznie zajść w ciążę (co oczywiście jest piękne), będziemy narażeni na pewne ryzyka. Żeby te ryzyka zniwelować, i m.in. też ryzyko wad cewy nerwowej, należy pomyśleć o tym dużo wcześniej. 

Czy to oznacza, że dla każdej kobiety w wieku rozrodczym, która się zastanawia nad ewentualnym powiększeniem rodziny, będzie lepiej na wszelki wypadek przyjmować ten kwas foliowy?

Dokładnie tak. Jest to tak zwana uniwersalna profilaktyka. Dotyczy ona wszystkich kobiet w wieku rozrodczym lub kobiet myślących, starających się w chwili obecnej o ciążę. Jeśli ktoś chce zajść w ciąże lub jeśli jest taka możliwość, że zajdzie w ciążę, to należy rozważyć suplementację. I to nie tylko ze względu na wady cewy nerwowej. Ekstremalnie ważnym elementem gospodarki hematologicznej, czyli wszystkiego, co jest związane z tworzeniem krwinek, z funkcją pojedyńczej krwinki erytrocytu jest to, jak ona będzie funkcjonowała w zależności od poziomu kwasu foliowego. My często zapominamy o tym, że niedokrwistość jest jednym z czynników ryzyka poronienia. Nie zagłębiając się w żadne skomplikowane mechanizmy i przedziwne jednostki chorobowe – zwyczajnie, te pacjentki, które mają niedokrwistość, to pacjentki, które są obarczone zwiększonym ryzykiem problemów z zajściem w ciążę, ryzykiem otwartych wad cewy nerwowej i wreszcie zwiększonym ryzykiem poronienia. Poronienia są bardzo częstymi zdarzeniami. Jeśli możemy zrobić cokolwiek, żeby chociaż o promil zmniejszyć to ryzyko, to powinniśmy o tym pomyśleć. Tym czasem pacjentki kojarzą, że tylko i wyłącznie żelazo jest tym elementem, który niweluje ryzyko związane z niedokrwistością. Tak, żelazo buduje cząsteczkę hemu, która jest zawarta w pojedynczym erytrocycie. Jednak powiem bardzo głośno – aby żelazo mogło odpowiednio wbudować się w krwinkę, żeby zbudowało tę cząsteczkę hemu, do tego jest potrzebny m.in. też kwas foliowy. Poziom żelaza, poziom kwasu foliowego, poziom hormonów, które zawiadują ich gospodarką są bardzo ważne i wpływają m.in. na to, czy dojdzie do poronienia, czy też też. 

O witaminach z grupy B (w tym o kwasie foliowym) najczęściej mówi się w kontekście ich wpływu na układ nerwowy, natomiast rzadko w przestrzeni publicznej wspomina się o tym, że są ważne dla tworzenia krwi i że przyczyną anemii może być nie tylko niedobór żelaza, ale też niedobór witamin z grupy B.

Zarówno kwas foliowy, jak i “modne” ostatnio (i ekstremalnie waże) inozytole, zresztą cała grupa witamin z grupy B pełni bardzo ważną rolę, mają ogromne znaczenie dla organizmu i mają związek z płodnością. Dzisiaj wiemy o tym, że prawidłowa funkcja osi podwzgórze-przysadka-jajnik i prawidłowa funkcja endokrynna, to, co wpływa na to, jak pacjenta owuluje, jak zachodzi w ciąże, jak ta ciąża na wczesnych etapach jest utrzymywana – zależy od całej grupy witamin z grupy B, w tym m.in. jest związana z funkcją kwasu foliowego i jego końcowego metabolitu metylenotetrahydrofolianu. Wiele moich pacjentek już zna tę skomplikowaną nazwę.

Skoro zaczął Pan mówić o postaciach kwasu foliowego, może przejdźmy w takim razie do produktów z kwasem foliowym, dostępnych na polskim rynku. Na co powinniśmy zwrócić uwagę, wybierając wśród nich kwas foliowy dla siebie?

Może zacznę od tego, o co chodzi z tym metylenotetrahydrofolianem (w skrócie MTHF). Pacjentki bardzo często znają już określenie MTHFR. To “R” oznacza reduktazę, czyli enzym, który w momencie, kiedy mamy do czynienia z kwasem foliowym, zamienia go w aktywną postać 5-metylenotetrahydrofolian (5-MTHF). Reduktaza jest enzymem, który powstaje w wyniku działania odpowiednich genów. Ale okazuje się, że co najmniej połowa z nas, a być może nawet 60 do 70% osób (niektórzy uważają, że 75-80% osób) wytwarza nieco inne postacie reduktazy. Nawet można powiedzieć, że nie jest to mutacja, bo mutacja to nieprawidłowe ułożenie genów, a tutaj mamy do czynienia z różnymi wariantami budowy samego genu dla MTHFR. Część z nas ma tę aktywność lepszą, inne osoby mają gorszą. Z grubsza mówiąc, co druga osoba w populacji ogólnej ma inaczej funkcjonujący gen dla tej reduktazy MTHF. Czy to oznacza, że coś z nami jest nie tak? Nie. Pewna część osób, znajdująca się wśród tych z nieprawidłowo zbudowanymi genami będzie w stanie sobie jakoś poradzić, jeśli dorzucimy po prostu więcej zwykłego kwasu foliowego.

Natomiast ja w tej sytuacji zazwyczaj przywołuje studentom taką metaforę. Wyobraźcie sobie, że prosicie ojca, żeby wrzucił do piwnicy węgiel, który wysypała wywrotka przed domem. I w tym momencie okazuje się, że tata łamie sobie rękę. I co się dzieje? Czy jeśli dorzucimy więcej węgla, czy on szybciej wrzuci go do piwnicy? Nie. Tak samo z kwasem foliowym. Jeśli z powodu wadliwej lub innej niż normalna budowy tego genu nie funkcjonuje on idealnie, to dla mnie dość wulgarnym pomysłem jest dorzucanie większej ilości węgla (czyli kwasu foliowego) w momencie, kiedy tata ma złamaną rękę i nie mam jak tego węgla wrzucić do piwnicy. A więc co możemy z tym zrobić? Możemy dostarczyć naszemu organizmowi już aktywną, biodostępną, odpowiednio skonstruowaną, doskonałą cząsteczkę metylenotetrahydrofolianu czyli aktywnej postaci kwasu foliowego.

ESPHGAN czyli Europejskie Stowarzyszenie Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci w Niemczech (szefem jest sławny profesor Koletzko) zaleca, by wszystkie suplementy diety zawierały aktywna postać kwasu foliowego. Nie wiem, czy jest to dobry moment i czy jestem właściwą osobą, ale chciałbym zaapelować do wszystkich. Przyjmujmy suplementy zawierające aktywną postać kwasu foliowego. Nic nie jest w stanie jej zastąpić. Tylko musi być dobrze skonstruowany, bo to nie jest wyciśnięte z jakiegoś warzywa czy owocu. Tylko odpowiednio skonstruowana cząsteczka. I ona może zdziałać cuda. Aktywna postać kwasu foliowego przyjmowana nawet króciutko przed samym pomysłem na zajście w ciążę albo tuż po spodziewanej “romantycznej wpadce” to na pewno lepszy pomysł niż przyjęcie popularnych suplementów ze zwykłym kwasem foliowym. 

Jednak wiele kobiet nadal przyjmuje suplementy diety z tym zwykłym, nieaktywnym kwasem foliowym. I lekarze często zalecają przyjmowanie takich produktów. Dlaczego tak jest?

Chyba nie jestem kompetentny, żeby odpowiedzieć na to pytania (śmiech). Każdy z nas ma swój pomysł na życie, na zdrowie, na medycynę, na zdrowienie. Jeżeli jest to pomysł pacjentki, która nie jest fachowcem w danej dziedzinie, jestem w stanie wszystko zaakceptować, jeśli pacjentka usłyszy, jakie są plusy i minusy takiego rozwiązania. Natomiast to, że lekarz być może nie uzupełnił wiedzy od 20 lat i wpadł na pomysł zaleceń takich, a nie innych, należałoby uznać w świetle aktualnej wiedzy medycznej za błąd w sztuce. Nie powinniśmy stosować preparatów, środków, które nie mają ugruntowanej pozycji naukowej. Charakterystyka niektórych produktów leczniczych (czyli tzw. ulotki) często powstały dawno temu, tak samo jak i produkty. No i mamy teraz do czynienia z takimi kwiatkami, że lekarz mówi: ”Nie, nie trzeba używać żadnej witaminy D3, po co Pani ten jod? Dajmy spokój z tymi wymysłami, jakim jest aktywna postać kwasu foliowego”. Ja tylko mogę się uderzyć w pierś za swoje środowisko i powiedzieć, że jest mi niezmiernie przykro, że takie rzeczy się dzieją. Ale to nie ma poparcia naukowego. Szczęśliwie tylko przyznaję, że czasem pacjentki są mądrzejsze od nas, lekarzy, i chwała im za to. 

Jeśli na przykład pacjentka już zrobiła sobie zapas suplementów z syntetycznym nieaktywnym kwasem foliowym i myśli teraz: “Trudno, już kupiłam, będę i tak przyjmować, może akurat u mnie się przyswoi”. Czy takie podejście może jej zaszkodzić?

To wybrzmiało tak lekko, ale chciałbym, żeby to wybrzmiało nieco mocniej. My w medycynie, szczególnie w perinatologii, bardzo często ogromne nakłady naszej energii poświęcamy na to, żeby zmniejszyć na przykład ryzyko niedotlenienia okołoporodowego o 1 przypadek na 10.000. Kiedy wykonujemy screeningi różnych schorzeń, np. preeklampsji (stanu przedrzucawkowego), robimy to po to, żeby z iluś tysięcy pacjentek wyłowić tę jedną. Więc jeśli mówimy o tym, że ktoś ma taki apetyt na ryzyko, że chce ryzykować fifty-fifty, to zakrawa o jakieś szaleństwo. Nie pozostawiam pola do żonglerki, szczególnie jeśli mówimy o zdrowiu płodu i ciężarnej. To, co mówią aktualnie zarówno polskie, jak i europejskie oraz międzynarodowe porządne organizacje naukowe, że przy pomocy właściwej suplementacji jesteśmy w stanie poprawić wyniki perinatalne.

Proszę sobie wyobrazić, że matka z niedokrwistością ma czasem większe krwinki. MCV to jest wskaźnik w morfologii, który pokazuje objętość tej krwinki. W momencie, kiedy dokładamy nie tych suplementów, co trzeba, to taka duża krwinka nie ma jak się przeciskać przez drobne naczynia w tzw. jednostce maciczno-płodowo-łożyskowej. To, o czym tak lekko powiedzieliśmy, że jeśli zamiast “normalnego” kwasu foliowego (bo ja używam takiego określenia) wezmę jakiś pierwszy lepszy z brzegu syntetyczny (bo moja matka i babka go brały i wszyscy pamiętają jego charakterystyczną nazwę), to warto zdawać sobie sprawę z tego, że nie polega to na prawdzie i faktach naukowych, na niczym, co byłoby zgodne z aktualną wiedzą medyczną. I moje pacjentki wiedzą, że my po to pracujemy razem tak intensywnie, żeby ten punkt końcowy leczenia, czyli dziecko zabrane do domu, było zdrowym dzieckiem. Mamy taką skalę, która pozwala ocenić zdolności poznawcze dziecka w 2. roku życia. I kiedy patrzymy na wyniki tych badań, okazuje się, że lepiej funkcjonują dzieci tych matek, które nie miały niedokrwistości i podwyższonego poziomu homocysteiny, które miały odpowiedni poziom folianów. Jeżeli pacjentka zamierza zaryzykować, bo już coś tam kupiła, to musi rozumieć, że na drugiej szali może być to, że dziecko będzie mieć piątkę ze “środowiska” w 4. klasie podstawówki, a nie trójkę.

Czy tylko kobiety w ciąży powinny zwrócić swoją uwagę na kwas foliowy? Czy może też kobiety w innym wieku lub mężczyźni? 

Czasem się zastanawiam, czy to z miłości, z głębi serca jestem fanem folianów, czy może zwyczajnie z rozsądku. Ale głowa mi cały czas podpowiada, że foliany są potrzebne. Odpowiedni poziom folianów będzie zmniejszał ryzyko schorzeń układu sercowo-naczyniowego, będzie miał znaczenie dla pacjentek z zespołem policystycznych jajników, będzie wpływał na to, jak funkcjonują pacjentki z zespołem metabolicznym, ze spektrum schorzeń z autoagresji, które dotykają jajników, tarczycy i śródbłonka naczyniowego. Czyli wyobraźmy sobie pacjentkę z PCOS, dodatkowo ma niedoczynność tarczycy, a tak naprawdę Hashimoto, będzie się pojawiała u niej otyłość, nieprawidłowe poziomy glikemii, zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Do tego też służą foliany. A skoro połowa z nas ma nieprawidłowo funkcjonującą reduktazę MTHF, o której mówiliśmy wcześniej, to warto pomyśleć o suplementacji folianami.

Pracuję jako androlog kliniczny i jak faceci pytają, jakiego suplementu użyć, wymieniam te klasyki, które się przewijają, ale często mówię im: “Jak żona będzie miała swoje suplementy i tam będzie witamina D3, jod, magnez, aktywna postać kwasu foliowego, to naprawdę proszę łyknąć tę tabletkę”. Wtedy jest oczywiście dużo śmiechu, no bo jak, suplement dla ciężarnej, dla starającej się o ciążę? Nie mam najmniejszego oporu, żeby zalecać to mężczyznom. Suplementy dla ciężarnych są dobrze skonstruowane i zalecam je mężczyznom w okresie “okołozajściowym w ciążę”, żeby wiedzieli, że aktywny kwas foliowy im także się przyda. Choć oczywiście okres okołociążowy i rekomendacje suplementacji kwasu foliowego w tym czasie to główny okres, na którym się skupiam w pracy ze swoimi pacjentkami. 

Niektóre osoby myślą, że urozmaicona dieta, bogata w zielone warzywa, w brokuły pomoże dostarczyć wystarczająco folianów. Czy to jest dobre rozwiązanie?

To nie jest nawet kwestia mojej opinii, tylko kwestia doktryny naukowej, wiedzy medycznej i po prostu wyników badań. Wskazują one na to, że nawet najbardziej zbilansowana dieta, prawidłowo ułożona dieta (niezależnie, czy wegańska, czy omniworyczna) nie jest w stanie zapewnić nam odpowiedniego poziomu folianów. Niektóre pacjentki mówią, że chciałby obejść się bez żadnych suplementów, bez żadnych tabletek, żeby było supernaturalnie. Jednak popatrzmy na badania na tzw. “populacji surowej” czyli generalnej grupie osób. Powiedzmy, że odsetek poronień wynosi X w tej grupie. Stosowanie takiego “nienaturalnego” podejścia, za jaki uważa się czasem suplementację w dodatku do urozmaiconej diety, może pozwolić nam, że to ryzyko będzie X minus ileś punktów, albo X podzielone przez ileś. I zdziwiona pacjentka pyta: “Serio?” Tak, zupełnie serio. Towarzystwa żywieniowe wspominają też o różnych innych suplementach, jest ich niewiele, ale zmieniają one historię tego, co możemy zrobić, by zmaksymalizować szanse na prawidłową ciążę i jej szczęśliwe zakończenie. Musimy suplementować aktywny kwas foliowy. I tu właściwie powinna być ogromna kropka nad i. Dyskusja nad tym nie powinna się toczyć.